Sulmierzyce , dn. .....................
................................................
 wnioskodawca ,

................................................
 adres korespondencyjny

................................................
telefon

Oświadczenie
( do wniosku o wydanie decyzji o podziale nieruchomości zabudowanej,
 				gdy linia podziałowa przebiega przez obiekt )

			     Oświadczam , że granica projektowanych do wydzielenia działek gruntu z nieruchomości  nr ............... km. ..........obręb ................. przebiega :

*a). wzdłuż pionowych płaszczyzn , które tworzone są przez ściany oddzielenia przeciwpożarowego usytuowane na całej wysokości budynku od fundamentów do przykrycia dachu.

*b).wzdłuż pionowych płaszczyzn, które tworzone są przez ściany usytuowane na całej wysokości budynku od  fundamentów do przykrycia dachu , wyraźnie dzielące budynek  na dwie odrębnie wykorzystywane części , które mają własne wejścia i są wyposażone w odrębne instalacje.

Załączniki:
Rzuty wszystkich kondygnacji budynku 
z oznaczonym , projektowanym odcinkiem 
granicy wewnątrz budynku – 1 komplet.

...................................................................

podpis osoby z uprawnieniami budowlanymi

..........................................

podpis wnioskodawcy 

* zakreślić właściwą wersję